Día mundial del Paludismo
El Día Mundial del Paludismo, instituido por la 60ª Asamblea Mundial de
la Salud en mayo de 2007, supone un reconocimiento de los esfuerzos
desplegados en todo el mundo para controlar eficazmente la malaria.
Conmemoración
En mayo de 2007, la Asamblea Mundial de la Salud decidió conmemorar el 25 de abril Día Mundial del Paludismo.
En 2010, cerca de 3,3 mil millones de personas, proximadamente el 50% de
la población mundial estaba expuesta al paludismo o malaria,
especialmente las personas que viven en los países más pobres. De esos,
216 millones de personas en riesgo, 655 000 mueren a causa de esta
enfermedad. Esa jornada ofrece la ocasión para que:
- los países de las regiones afectadas aprovechen las experiencias de los demás y prestarse apoyo mutuo;
- los nuevos donantes se adhieran a una nueva alianza mundial contra la malaria;
- las instituciones de investigación y académicas expongan sus adelantos científicos a los expertos y al público en general; y
- los asociados internacionales, las empresas y las fundaciones den a
conocer sus actividades y el modo de expandir las iniciativas que han
dado buenos resultados.
Organización Mundial de la Salud
Temas del Día Mundial del Paludismo
2008: "Malaria, una enfermedad sin fronteras".
2009: "Descartemos el paludismo".
2010: "Descartemos el paludismo".
2011: "El logro de progresos y el impacto".
2012: "Mantener los Logros, Salvar Vidas: Invertir en Malaria".
La malaria (del italiano medieval mala aria (mal aire) o paludismo
(latín palus, «pantano») es una enfermedad producida por parásitos del
género Plasmodium, y es probable que se haya transmitido al ser humano a través de los gorilas occidentales. Es la primera enfermedad en importancia de entre las enfermedades debilitantes. Entre 700.000 y 2,7 millones de personas mueren al año por causa de la malaria, de los cuales más del 75 por ciento son niños en zonas endémicas de África.
Asimismo, causa unos 400–900 millones de casos de fiebre aguda al año
en la población infantil (menores de 5 años) en dichas zonas.
En África se estipuló el 25 de abril como Día Africano del Paludismo, ya
que es en este continente donde más común es esta enfermedad.
La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies de Plasmodium:
Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae,
Plasmodium ovale o Plasmodium knowlesi, las tres primeras de las cuales
son las reportadas en el continente americano. Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del mosquito del género Anopheles.
Como es sabido, tan sólo las hembras de este mosquito son las que se
alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los machos no pican y
no pueden transmitir enfermedades, ya que únicamente se alimentan de
néctares y jugos vegetales.
La única forma posible de contagio directo entre humanos es que una
mujer embarazada lo transmita por vía placentaria al feto. O bien, por
la transmisión directa a través de la picadura de un mosquito. También
es posible la transmisión por transfusiones sanguíneas de donantes que
han padecido la enfermedad.
En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas se
infectan tan a menudo que desarrollan la inmunidad adquirida, es decir,
son portadores más o menos asintomáticos del parásito.
Cada año se presentan 396 millones de casos de paludismo. La mayor parte de la carga de morbilidad se registra en el África, al sur del Sahara.
La primera vacuna fue desarrollada por el grupo de cientificos dirigido
por el doctor Manuel Elkin Patarroyo, médico colombiano, y tenía una efectividad de entre un 40 y un 60 por ciento en adultos, y de un 77 por ciento en niños.
Historia
La malaria ha infectado a los humanos durante más de 50.000 años, y puede que haya sido un patógeno humano durante la historia entera de nuestra especie. De cierto, especies cercanas a los parásitos humanos de la malaria se han encontrado en los chimpancés,
pariente ancestral de los humanos. Se encuentran referencias de las
peculiares fiebres periódicas de la malaria a lo largo de la historia,
comenzando desde 2700 a. C. en China. El término malaria proviene del
italiano de la edad media: mala aria — "mal aire"; y se le llamó
también paludismo, del latín "palus" (pantano).
Los estudios científicos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando el
médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran, trabajando en
Argelia, observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas con
malaria. Propuso por ello que la malaria la causaba un protozoario,
la primera vez que se identificó a un protozoario como causante de una
enfermedad.7 Por este y otros descubrimientos subsecuentes, se le
concedió el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 1907. Al
protozoario en cuestión se le llamó Plasmodium, por los científicos
italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli. Un año después, Carlos
Finlay, un médico cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en
la Habana, sugirió que eran los mosquitos quienes transmitían la
enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue el británico Sir
Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demostró en 1898
que la malaria era transmitida por los mosquitos. Lo probó al
mostrar que ciertas especies del mosquito transmitían la malaria a
pájaros y aislando los parásitos de las glándulas salivales de mosquitos
que se alimentaban de aves infectadas. Por su aporte investigador, Ross recibió el premio Nobel de Medicina en 1902.
Después de renunciar al Servicio Médico de la India, Ross trabajó en la
recién fundada Liverpool School of Tropical Medicine y dirigió los
esfuerzos por controlar la malaria en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio.
Los hallazgos de Finlay y Ross fueron confirmados luego por un comité
médico dirigido por Walter Reed en 1900, y sus recomendaciones
implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud adoptadas
durante la construcción del Canal de Panamá. Este trabajo salvó la vida
de miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos usados en
campañas de salúd pública contra la malaria.
El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del árbol Cinchona, que contiene el alcaloide quinina.
Este árbol crece en las colinas de los Andes, en particular en Perú.
Los habitantes del Perú usaban el producto natural para controlar la
malaria, y los Jesuitas introdujeron esta práctica en Europa durante los
años 1640, donde fue aceptada con rapidez. Sin embargo, no fue sino
hasta 1820 cuando la quinina, el ingrediente activo, fue extraída de la
corteza y nombrada por los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier y
Jean Bienaime Caventou.
A comienzos del siglo XX, antes de los antibióticos, los pacientes con
sífilis eran intencionalmente infectados con malaria para crear una
fiebre, siguiendo las investigaciones de Julius Wagner-Jauregg. Al controlar la fiebre con quinina, los efectos tanto de la sífilis como la malaria podían ser minimizados.
Algunos de los pacientes murieron por la malaria, pero el riesgo era
preferible por encima de la casi segura muerte por sífilis.
A pesar de que en el estadio sanguíneo y en el mosquito del ciclo de
vida de la malaria se estableció en el siglo XIX y a comienzos del siglo
XX, solo en 1980 se observó la forma latente hepática del parásito.
Este descubrimiento explicó finalmente por qué daba la impresión de que
algunas personas se curaban de la enfermedad, para recaer años después
de que el parásito hubiese desaparecido de su circulación sanguínea.
Síntomas
Los síntomas son muy variados, empezando con fiebre, escalofríos, sudoración y dolor de cabeza.
Además se puede presentar náuseas, vómitos, tos, heces con sangre,
dolores musculares, ictericia, defectos de la coagulación sanguínea,
shock, insuficiencia renal o hepática, trastornos del sistema nervioso
central y coma.
La fiebre y los escalofríos son síntomas cíclicos, repitiéndose cada dos o tres días.
Epidemiología
La malaria causa unos 400–900 millones de casos de fiebre y aproximadamente 2-3 millones de muertes anuales , lo que representa una muerte cada 15 segundos. La gran mayoría de los casos ocurre en niños menores de 5 años; las mujeres embarazadas son también especialmente vulnerables.
A pesar de los esfuerzos por reducir la transmisión e incrementar el
tratamiento, ha habido muy poco cambio en las zonas que se encuentran en
riesgo de la enfermedad desde 1992. De hecho, si la prevalencia de la
malaria continúa en su curso de permanente aumento, la tasa de mortalidad puede duplicarse en los próximos veinte años.
Las estadísticas precisas se desconocen porque muchos casos ocurren en
áreas rurales, donde las personas no tienen acceso a hospitales o a
recursos para garantizar cuidados de salud. Como consecuencia, la mayoría de los casos permanece indocumentada.
Aunque la co-infección de VIH con malaria ha incrementado la mortalidad, sigue siendo un problema menor que la combinación de VIH-tuberculosis.
Mecanismo de transmisión y ciclo biológico de Plasmodium
La hembra del Anopheles infectada es portadora de los esporozoítos del Plasmodium en sus glándulas salivales. Si
pica a una persona, los esporozoitos entran en la persona a través de
la saliva del mosquito y migran al hígado, donde se multiplican
rápidamente dentro de las células hepáticas (los hepatocitos)
mediante una división asexual múltiple, y se transforman en merozoitos
que entran en el torrente sanguíneo. Allí infectan los eritrocitos y
siguen multiplicándose, dando lugar a unas formas iniciales típicamente
anulares (trofozoítos), formas en división asexual múltiple (merontes) y
finalmente un número variable de merozoítos según la especie de
Plasmodium, que provoca la ruptura del eritrocito. Algunos merozoítos se
transforman en unas células circulares relativamente grandes que son
gametocitos femeninos y masculinos y dejan de multiplicarse, aunque en
P. falciparum son más grandes que el propio eritrocito y tienen forma de
boomerang, lo que ocasiona su ruptura. Una hembra de Anopheles no
infectada pica a un enfermo y adquiere los gametocitos, y así se inicia
el ciclo sexual del Plasmodium. Con la unión de los gametos en su
intestino, la formación de un huevo, que es móvil, y que dará origen a
un Ooquiste que volverá a dividirse y dar esporozoitos listos para
infectar nuevamente, al llegar a las glándulas salivales del mosquito.
En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a:
La ruptura de glóbulos rojos, que liberan merozoitos, que liberan
sustancias que estimulan el hipotálamo, ocasionando repentinas crisis
febriles, muy intensas, cada dos o tres días (al completarse el
ciclo eritrocitico o asexual de Plasmodium), seguidas al cabo de unas
horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va
dejando al organismo exhausto, y en el caso de los niños pequeños hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento.
El ciclo continúa cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador,
y con ello algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se
transforman en macrogametos (femenino) y microgametos (masculinos), que
se fusionan dando un cigoto móvil u oocineto. Este finalmente formará los esporozoítos que migran a las glándulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital.
Las mujeres gestantes son especialmente atractivas para los mosquitos y
la malaria en ellas es especialmente nefasta, dada la sensibilidad del
feto (que no tiene un sistema inmunitario desarrollado) a la infección.
Vacuna
Las vacunas para la malaria están en desarrollo, no hay disponible todavía una vacuna completamente eficaz.
Los primeros estudios prometedores que demuestran la posibilidad de una
vacuna contra el paludismo se realizaron en 1967 por la inmunización de
ratones con esporozoitos atenuados por radiación, que brindan
protección a alrededor del 60% de los ratones posterior a la inyección
con normal, viable esporozoitos. Desde la década de 1970, se ha
producido un considerable esfuerzo para desarrollar estrategias de
vacunación similares en los seres humanos.
Se han realizado muchos trabajos para intentar comprender los procesos
inmunológicos que brindan protección después de la inmunización con
esporozoitos irradiados. Tras el estudio de vacunación en ratones en
1967, se formuló la hipótesis de que los esporozoitos inyectados eran
reconocidos por el sistema inmune, que a su vez creaba anticuerpos
contra el parásito. Se determinó que el sistema inmunológico estaba
creando anticuerpos contra la proteína circumsporozoito (CSP) que
reviste a los esporozoitos. Además, los anticuerpos contra la CSP impidieron que los esporozoitos invadiesen hepatocitos. CSP , por lo tanto, fue elegida como la proteína más prometedora para desarrollar una vacuna contra la malaria esporozoitos. Es por estas razones históricas que las vacunas basadas en CSP son las más numerosas de todas las vacunas contra la malaria.
Actualmente, existe una gran variedad de vacunas sobre la mesa. Vacunas
pre-eritrocíticas (vacunas que se dirigen a los parásitos antes de que
llegue a la sangre), en particular las vacunas basadas en CSP, forman el
mayor grupo de investigación de la vacuna contra la malaria. En la
lista de vacunas candidatas se incluyen: las que tratan de inducir
inmunidad en la etapa de infección de la sangre, las que tratan de
evitar las patologías más severas de la malaria evitando la adhesión del
parásito a las vénulas de la sangre y a la placenta; y las vacunas que
bloqueen la transmisión que detendrían el desarrollo del parásito en el
mosquito justo después de que el mosquito ha tomado sangre de una
persona infectada. Es de esperar que la secuenciación del genoma de P. falciparum proporcionará objetivos para nuevos medicamentos o vacunas.
Inmunización con plasmodios irradiados
Se determinó que una persona puede protegerse de una infección por P.
falciparum si recibe picaduras de más de 1000 mosquitos infectados por
irradación. En general, se ha aceptado que no es adecuado tratar a las personas de riesgo con esta estrategia de vacunación,
pero esto ha sido recientemente cuestionado por el trabajo que está
realizando el doctor Stephen Hoffman, de Sanaria, uno de los principales
investigadores que originalmente secuenció el genoma de Plasmodium
Falciparum. Su trabajo más reciente ha girado en torno a la solución del
problema de logística de la preparación y aislamiento de los parásitos
equivalentes a 1000 mosquitos irradiados para el almacenamiento masivo y
la inoculación de los seres humanos. La compañía ha recibido
recientemente varias subvenciones multimillonarias de la Fundación Bill y
Melinda Gates y el gobierno de los EE.UU. e iniciaron los primeros
estudios clínicos en 2007 y 2008. El Instituto de Investigación
Biomédica de Seattle (SBRI), financiado por la Iniciativa Vacuna contra
la Malaria asegura a los posibles voluntarios que "los ensayos clínicos
no serán un riesgo para la vida. Si bien muchos voluntarios realmente
contraerán la enfermedad, la cepa clonada utilizada en los experimentos
se puede curar, y no causa una forma recurrente de la enfermedad. "Algunos de los participantes obtendrá drogas experimentales o vacunas, mientras que otros recibirán placebo."
Vacunas SPf66
La primera vacuna desarrollada objeto de ensayos de campo fue la SPf66, desarrollada por Manuel Elkin Patarroyo en 1987,
probada en una colonia de monos de la región amazónica, los Aotus
trivirgatus. Presenta una combinación de antígenos de los esporozoitos
el científico colombiano (utilizando repetición CS) y merozoitos del
parásito. Durante la fase I de los ensayos se demostró una tasa de
eficacia del 75% y la vacuna pareció ser bien tolerada por el sistema
inmunogénico de los sujetos. Los ensayos de las fases IIb y III
fueron menos prometedores, la eficacia cayó hasta situarse entre el
38,8% y el 60,2%. Un ensayo llevado a cabo en Tanzania en 1993 demostró
una eficacia del 31% después de un año de seguimiento. Sin embargo un
estudio más reciente (aunque controvertido) realizado en Gambia no
mostró ningún efecto. A pesar de los períodos de prueba relativamente
largos y del número de estudios realizados, aún no se conoce la forma en
que la vacuna SPf66 confiere inmunidad, por lo que sigue siendo una
improbable solución a la malaria. El CSP fue la siguiente vacuna
desarrollada que inicialmente parecía suficientemente prometedora como
para someterse a los ensayos. También se basaba en las proteína
circumsporozoito, pero además tenía la proteína recombinante
(Asn-Ala-Pro15Asn-Val-Asp-Pro)2-Leu-Arg(R32LR) covalentemente a una
toxina purificada Pseudónimas eruginosa (A9). Sin embargo en una fase temprana se demostró una falta total de inmunidad protectora en los inoculados.
El grupo de estudio utilizado en Kenia tuvo un 82% de incidencia de
parasitemia, mientras que el grupo de control sólo tuvo un 89% de
incidencia. La vacuna tenía la intención de provocar un respuesta
incrementada de linfocitos T en los que fueron expuestos, cosa que
tampoco fue observada.
La vacuna se probó en más de 41.000 voluntarios en América Latina, donde
a principios de 1994 fueron inoculados 45 voluntarios que demostraron
que la vacuna induce una fuerte respuesta inmunitaria (entre un 40 y un
60% en los adultos, y hasta un 77% en los niños) contra la malaria, sin
provocar efectos colaterales. Finalmente, luego de ser evaluada en
Gambia, Tanzania y Tailandia, la vacuna demostró no tener la efectividad
aspirada por el doctor Patarroyo, por lo cual se detuvo el proceso de
fabricación y vacunación con la SPF66. A partir de este momento los
laboratorios del Dr. Patarroyo se han dedicado a estudiar la vacuna con
el objetivo de tener un 99.9% de efectividad en todos los casos. La
SPF66 se convirtió en la vacuna más efectiva contra la malaria, hasta
hoy desarrollada.
La eficacia de la vacuna de Patarroyo fue puesta en duda por algunos científicos de EE.UU. que en 1997 concluyeron en la revista The Lancet que "la vacuna no es eficaz y debe suprimirse",
mientras que el Colombiano les acusó de "arrogancia" y de que sus
afirmaciones estaban motivadas por el hecho de que él provenía de un
país en desarrollo.
Vacuna RTS,S/AS02A
La vacuna RTS,S/AS02A fue desarrollada por una alianza entre la PATH
Malaria Vaccine Initiative (un concesionario de la Fundación Gates), la
empresa farmacéutica GlaxoSmithKline, y el Walter Reed Army Institute of
Research.[103] En esta vacuna, una porción de CSP ha sido fundida
con el "S antígeno" inmunogénico del virus de la hepatitis B; esta
proteína recombinante se inyecta junto al potente adyuvante AS02A. En octubre de 2004, los investigadores de la RTS,S/AS02A anunciaron los resultados de un ensayo de fase IIb, indicando que la vacuna redujo el riesgo de infección en aproximadamente un 30% y la gravedad de la infección en más de un 50%.
El estudio examinó más de 2.000 niños de Mozambique. Los ensayos más
recientes de la vacuna RTS,S/AS02A se han centrado en la seguridad y
eficacia de su administración en la primera etapa de la infancia: En
octubre de 2007, los investigadores anunciaron los resultados de los
ensayos de las fases I / IIb realizados sobre 214 lactantes
Mozambiqueños de entre 10 y 18 meses, en los que la administración de
tres dosis de vacuna llevó a un 62% de reducción de infecciones sin
efectos secundarios graves salvo algo de dolor en el punto de inyección.
La investigación posterior demorará el lanzamiento comercial de esta vacuna hasta mediados del 2012, aproximadamente.
La revista The Lancet publicó el 16 de octubre de 2004 los resultados
iniciales del mayor ensayo clínico de una vacuna contra la malaria en
África.
Otros métodos
La técnica de los insectos estériles se está perfilando como un posible método de control de mosquitos.
El progreso hacia insectos transgénicos, o genéticamente modificados,
sugieren que las poblaciones de mosquitos silvestres podrían hacerse
resistentes a la malaria. La investigación en el Imperial College de
Londres creó el primer mosquito transgénico para el paludismo, con la
primera especie resistente a Plasmodium, anunciado por un equipo de
la Case Western Reserve University en Ohio, en 2002. El éxito de la
sustitución de las poblaciones existentes con poblaciones genéticamente
modificadas, se basa en un mecanismo de transmisión, como los elementos
trasladables para permitir la herencia mendeliana de los genes de
interés.
La educación en el reconocimiento de los síntomas de la malaria ha
reducido el número de casos en algunas zonas del mundo en desarrollo
hasta en un 20%. Reconocer la enfermedad en las primeras etapas
también puede evitar que cause muertes. La educación también puede
informar a la gente para cubrir más áreas de aguas estancadas. Por
ejemplo, los tanques de agua son caldo de cultivo ideal para el parásito
y el mosquito. Por lo tanto, una forma de reducir el riesgo de la transmisión entre las personas es eliminar los recipientes o tanques con agua estancada.
Se trata de poner en la práctica en la mayoría en las zonas urbanas
donde hay grandes centros de población y por lo tanto la transmisión
sería más probable.
El 22 de diciembre de 2007, la publicación PLoS Patógenos encontró
que los pepinos de mar bloquean la transmisión del parásito de la
malaria, ya que producen lecitina, que retarda el crecimiento de los parásitos.
Antes de la prohibición del DDT, la malaria se había erradicado o
controlado también en varias zonas tropicales mediante la eliminación de
la intoxicación o la cría de los mosquitos o de los hábitats
acuáticos de las etapas de la larva, por ejemplo, o el llenado con
aceite o arena en los lugares con agua estancada. Estos métodos han
tenido poca aplicación en África durante más de medio siglo.
Otra vía para detener la malaria en el tercer mundo que se ha
utilizado extensamente en el pasado es la utilización de insecticidas,
como las piretrinas o el DDT. Se prohibió el uso de este último por sus
posibles efectos en la salud y en la fauna, pero un grupo de
científicos cree que debería revisarse esta prohibición tan estricta. Se
considera ahora que un uso medido con fines sanitarios, distinto del
uso masivo con fines económicos del que fue objeto en el pasado, es una
buena opción para el control o erradicación de la malaria bajo
condiciones muy controladas, limitándose al interior de las casas y
tejados en las zonas donde esta enfermedad es endémica, según la OMS.
Algunos grupos ambientalistas, como la Pesticide Action Network no están
de acuerdo con esta medida.
Prevención
- La intensificación de la irrigación, las presas y otros proyectos relacionados con el agua contribuyen de forma importante a la carga de morbilidad del paludismo.